前些天，1例暴發性心肌炎患兒經過半個月的治療順利出院了，今天病例分享——暴發性心肌炎。因為起病急、變化快、病情重，即使在有著很好醫療資源的美國，死亡率依然居高不下。被稱為“兒科醫生的噩夢”。
案例回放：
患兒小陳，男，4歲，因為發熱、嘔吐腹痛，在當地醫院輸液治療。但是病情急轉直下，在生病第2天輸液時患兒突然出現抽搐，表現為意識喪失，肢體抖動，予止驚處理持續5分鐘左右后緩解，隨后出現呼吸心跳驟停，給予心肺復蘇術后，患兒意識呼吸心跳恢復，予120急轉入我院。
入院查體發現：血壓明顯降低，精神差，面色蒼，口唇發紺，心率只有35次/分，心音聽診低鈍，全身皮膚發花，CRT＞3s。這是心源性休克的表現。
入院檢查心電圖：三度房室傳導阻滯，心室率35次/分左右。這是一種致命的惡性心律失常。
入院檢查心臟彩超，心肌運動減弱，心功能減低。
另外檢查代表心肌細胞壞死的心肌損傷標志物升高幾百倍。
考慮診斷：暴發性心肌炎，立即展開搶救。予深靜脈置管，開通靜脈通路，補液升壓，臨時起搏器植入，呼吸機輔助通氣，持續鎮靜，足劑量免疫球蛋白及糖皮質激素，改善循環，抗病毒，營養心肌等治療。
患兒在入院第3天心臟逐漸恢復房室傳導，第6天成功拔除氣管插管、臨時起搏器，最終治愈出院，心功能恢復好。
問 什么是暴發性心肌炎，它和心肌炎有什么關系？
答 暴發性心肌炎通常由病毒感染引起，在組織學和病理學上與普通病毒性心肌炎比較并沒有特征性差別，其更多的是一項臨床診斷。一般認為，當急性心肌炎發生突然且進展迅速，很快出現嚴重心力衰竭、低血壓或心源性休克，需要應用正性肌力藥物、血管活性藥物或機械循環輔助治療時，可以診斷為暴發性心肌炎。
問 引起暴發性心肌炎的病因是什么，都有哪些臨床癥狀？
答 病毒感染最為多見，包括：腸道病毒（特別是柯薩奇病毒B組）、腺病毒、流感病毒、EB病毒等。暴發性心肌炎常心外起病，主要為呼吸道、消化道感染，早期很難識別。臨床癥狀多不典型，可表現為：發熱、嘔吐腹瀉、腹痛、精神差、乏力、胸悶、胸痛、抽搐、暈厥等等。
問 如果考慮暴發性心肌炎，需要做哪些檢查？
答 心電圖、心肌酶、心臟彩超，這些“傳統的檢查項目”，就可以很好得評估心臟的情況。
問 暴發性心肌炎，心肌損傷的原因是什么？
答 主要包括兩個方面：(1)直接損傷：病毒侵蝕心肌細胞及其他組織細胞并在細胞內復制，引起心肌變性、壞死和功能失常；細胞裂解釋放出的病毒繼續感染其他心肌細胞及組織，同時釋放出細胞因子造成損害。(2)免疫損傷：由于病毒侵蝕組織損傷而釋放的細胞因子，一方面導致炎癥水腫，另一方面趨化炎癥細胞包括單核巨噬細胞、淋巴細胞和中性粒細胞在間質中浸潤，引起細胞毒性反應、抗原抗體反應，以及炎性因子對心肌造成損傷。機體對病毒產生的細胞免疫反應和體液免疫反應，浸潤的炎癥細胞和組織細胞瀑布式釋放出的大量細胞因子和炎癥介質如白細胞介素(IL)-1/6、內皮黏附分子、腫瘤壞死因子等可導致心肌及全身器官組織損傷；細胞因子激活白細胞和血小板形成復合物，造成血栓、血管內凝血和促進白細胞移行至組織。
問 暴發性心肌炎怎么治療？
答 一般需要在監護室嚴密監護，絕對的臥床休息，鼻導管吸氧或機械輔助通氣，改善心肌能量，液體補充，積極抗病毒、免疫調節治療，抗休克、抗心律失常等等。目前更多的強調生命支持治療在治療中的作用，讓心臟充分的“休息”。包括：循環支持，如IABP、ECMO；呼吸支持，如人工機械通氣；血液凈化、腎臟替代治療。
問 最后：得了暴發性心肌炎怎么辦？
答 對于許多缺乏相關設備及手段的醫療機構來說，穩定好患兒循環情況，爭分奪秒，立即轉運至有經驗的醫療中心。
醫師簡介
許永茂 主治醫師
徐州市兒童醫院心血管內科主治醫師，蘇州大學在職研究生，2014年畢業于徐州醫科大學，2022年在上海市胸科醫院進修學習心臟電生理檢查+射頻消融術，回院后開展新技術心腔內超聲系統（ICE）指導治療兒童快速性心律失常。主要從事小兒心血管疾病及小兒內科疾病的診治。擅長小兒心血管疾病的臨床和研究工作，特別是兒童心律失常、先天性心臟病、兒童高血壓、川崎病、心肌炎心肌病、胸悶暈厥待查等兒童心血管疾病診治。